Sveikata
01 29. Reumatinės ligos – viena didžiausių pasaulio sveikatos problemų
Pasaulyje yra nemažai lėtinių susirgimų, kuriems būdingas sąlygiškai žemas mirtingumo lygis, bet kurie pasižymi gana aukštu sergamumo bei neįgalumo lygiu, sukelia įvairaus pobūdžio lėtinius skausmus, sumažina gebėjimą dirbti, judėti ir savarankiškai apsitarnauti, gerokai pablogina žmogaus gyvenimo kokybę. Kaulų ir sąnarių ligos bei pažeidimai (kai kurie autoriai juos vadina tiesiog reumatiniais susirgimais) yra dažniausia ilgalaikio skausmo bei fizinės negalios priežastis, kuri kasmet paveikia šimtus milijonų žmonių visame pasaulyje. Jie daro milžinišką neigiamą įtaką individams, šeimoms, bendruomenei bei visuomenei.
Pagal paplitimą judamojo aparato ligos yra trečioje vietoje tarp visų ligų, t. y. apie 24 proc. viso pasaulio gyventojų turi pažeistą griaučių, sąnarių ir raumenų sistemą. Šios susirgimų grupės svarbą rodo šie faktai: 30–40 proc. visų žmonių jaučia vienokius ar kitokius raumenų, sąnarių ir kaulų ligų požymius, dėl šių ligų kenčia per 100 mln. Europos gyventojų. Kaulų ir raumenų sistemos, nugaros bei kaklo skausmai yra viena dažniausių nedarbingumo priežasčių tarp darbingo amžiaus asmenų Europos Sąjungoje. Nuo kaulų, sąnarių ir raumenų sistemos susirgimų kenčia apie 27 proc. Norvegijos gyventojų, o Vokietijoje šiomis ligomis sergančių asmenų yra gerokai per 4 milijonus ir 5 proc. iš jų nuolat gydosi. Taigi, sergamumo šiomis ligomis skaičiai tikrai įspūdingi. Ir tai yra didelė medicininė, socialinė ir ekonominė problema. Kaip rodo medicininė statistika (Higienos institutas, SVEIDROS duomenys), Lietuvoje 2011 metais jungiamojo audinio ir skeleto bei raumenų sistemos susirgimais sirgo 520 719 asmenų, vyresnių nei 18 metų amžiaus, ir tai sudaro apytiksliai 15,1 proc. Lietuvos gyventojų (241 136 atvejai diagnozuoti pirmą kartą). Tačiau realūs sergamumo rodikliai, be abejonės, gali būti didesni, nes ne visi susirgusieji kreipiasi pagalbos, ne visiems pavyksta tiksliai nustatyti diagnozę.
Kiek detaliau apibrėžkime visą šių susirgimų grupę. Prie gausios kaulų ir sąnarių susirgimų grupės Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) priskiria visus įgimtus ar dėl traumų atsiradusius griaučių, raumenų ir jungiamojo audinio pažeidimus, krizinius sindromus, osteopatijas, vaikų judamojo aparato ligas ir kt. Pagal dabar galiojančią Tarptautinę ligų klasifikaciją (TLK-10 AM), jungiamojo audinio ir raumenų bei skeleto ligų grupę sudaro apie 100 pagrindinių susirgimų (neskaitant jų formų, klinikinių eigos skirtumų ir skirtingos pakenkimo lokalizacijos). 20 amžiaus pradžioje ši susirgimų grupė dažniausiai buvo apibrėžiama vienu „reumatizmo“ ar „reumato“ terminu. Šiuo metu, pagal dabar galiojančią Tarptautinę ligų klasifikaciją (TLK-10 AM), skaitlingą jungiamojo audinio ir raumenų bei skeleto ligų grupę sudaro: 1. artropatijos (infekcinės artropatijos, uždegiminės poliartropatijos, artrozė, kitos sąnarių ligos); 2. sisteminės jungiamojo audinio ligos (fibromialgija, sisteminė raudonoji vilkligė ir kt.); 3. dorsopatijos (deformuojančios dorsopatijos, spondilopatijos, kitos dorsopatijos); 4. minkštųjų audinių ligos (raumenų ligos, sinovijos ir sausgyslių ligos, kitos minkštųjų audinių ligos); 5. osteopatijos ir chondropatijos (kaulų tankio ir struktūros pažeidimai, kitos osteopatijos, chondropatijos); 6. kitos jungiamojo audinio ir raumenų bei skeleto sistemos ligos. Visas jas pagal organizme vykstančius patologinius-fiziologinius procesus galima būtų santykinai suskirstyti į dvi pagrindines grupes – uždegimines ir degeneracines ligas. Pavyzdžiui, uždegiminėms ligoms priklauso reumatas (priskirtas kraujotakos sistemos ligoms, nes ypač dažnai pažeidžia arterijų sieneles ir širdies vožtuvus, nors kartu gali pažeisti ir sąnarius), reumatoidinis artritas, idiopatinis juvenilinis artritas, podagra, psoriazinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė, ankilozuojantis spondilitas, sisteminė progresuojanti sklerozė (arba sklerodermija), dermatopolimiozitas, reumatinė polimialgija ir kiti retesni susirgimai, priskirti jungiamojo audinio, raumenų bei skeleto ligų grupei.
Atsižvelgiant į reikšmingą pasaulinį šių susirgimų paplitimą ir gydymo sudėtingumą bei ilgą trukmę, 1988 metais įsteigta Tarptautinė artrito ir reumato asociacija (ARI). Tarptautinė artrito ir reumato asociacija ypač akcentuoja nemedikamentinį gydymą ir įvairialypę pagalbą sergantiesiems ir jų šeimų nariams. Ji susideda iš įvairių nacionalinių organizacijų, daugiausia vienijančių šios susirgimų grupės paveiktus žmones (sergančiuosius arba jų artimuosius). Su Tarptautine artrito ir reumato asociacija glaudžiai bendradarbiauja Europos Sąjungos lyga prieš reumatą (EULAR), kuri atstovauja reumatinėmis ir judamojo aparato ligomis sergantiems žmonėms, sveikatos priežiūros specialistams ir mokslininkams iš įvairių Europos Sąjungos valstybių. ARI yra siūlomas daugiau nemedikamentinio gydymo ir sergančio asmens socializacijos bei paramos algoritmas, nors daugeliu atvejų intensyvus medikamentinis gydymas yra neišvengiamas ir būtinas. Šį algoritmą sudaro:
1. Nuolatinis pacientų ir jų artimųjų mokymas.
2. Savarankiško gydymosi programos (pavyzdžiui, Artrito fondo savarankiško gydymosi programa).
3. Įvairi socialinių darbuotojų pagalba.
4. Specializuota psichologinė pagalba esant reikalui.
5. Svorio mažinimo programa (jei yra ženklus nutukimas).
6. Nuolatinis aerobinių pratimų taikymas (specialioji kineziterapinė programa ir bendroji lavinamoji programa) – raumenų jėgos ir ištvermės didinimo, sąnarių lankstumo lavinimo programos.
7. Įvairios fizioterapijos (šalčio ir šilumos procedūros, elektros procedūros ir kt.) ir balneoterapinės procedūros.
8. Įvairialypė pagalba ambulatoriškai gydomiems pacientams (profesinė veikla, mobilumas, apsipirkimas, kultūrinė programa, mokymasis ir kt.).
9. Tinkamos aprangos ir avalynės parinkimas.
10. Įtvarų, vaikštynių, ramentų ir kitos kompensacinės technikos pritaikymas esant būtinybei.
11. Sąnarių apsauga taikant ilgą ar intensyvų fizinį krūvį.
12. Ligonių užimtumo ir įdarbinimo programos ir pan.
Reumatiniai susirgimai, deja, neaplenkia ir vaikų. Dažniausiai pasitaikančios vaikų reumatinės ligos: juveniliniai idiopatinai artritai, mechaninės-ortopedinės sąnarių problemos, kitos autoimuninės ligos ir iš dalies reumatas (jis pagal TLK-10 AM klasifikaciją nėra priskiriamas šiai susirgimų grupei, nors kartais pažeidžia tik sąnarius).
Pats svarbiausias ir dažniausiai pasitaikantis šios grupės susirgimas – jaunatvinis idiopatinis artritas, kuris taip vadinamas pagal naujausią TLK-10 AM klasifikaciją. Šiuo pavadinimu vadinama visa grupė ūmių ir lėtinių susirgimų, kurių etiologija nėra tiksliai žinoma ir kuriems būdingas vaikystėje atsirandantis vieno ar kelių sąnarių uždegimas su visais uždegimui būdingais simptomais. Į šią susirgimų grupę įeina jaunatvinis (juvenilinis) reumatoidinis artritas, jaunatvinis (juvenilinis) ankilozinis spondilitas, jaunatviniai (juveniliniai) artritai sergant kitomis ligomis (psoriaze, Krono liga ir pan.) ir t. t. Pirminė ligos ataka trunka ne trumpiau kaip 4–6 savaites (o kartais net ilgus metus) ir dažniausiai prasideda mokyklinio amžiaus vaikams (iki 16 metų).
Susirgimo paplitimas. JAV maždaug 294 000 vaikų, jaunesnių nei 18 metų, serga jaunatviniu artritu ir kitais reumatiniais susirgimais. Tai sudaro nuo 4 iki 14 atvejų, tenkančių 100000 asmenų iki 18 metų amžiaus. Kanadoje šis skaičius siekia 3,2–4 atvejus 100000 asmenų iki 18 metų amžiaus. JAV ambulatoriniai vizitai pas gydytoją dėl jaunatvinio artrito ir kitų reumatinių būklių vidutiniškai kasmet sudaro 827 000. Lietuvoje per 2011 m. nuo šių ligų ambulatoriškai gydėsi 422 vaikai ir paaugliai iki 18 metų amžiaus. Tačiau vertinant šiuos duomenis būtina atsižvelgti į tai, kad tai yra medicininės statistikos duomenys ir realus vaizdas gali skirtis.
Galimos priežastys. Tarp galimų ligos priežasčių mokslinėje literatūroje yra nurodomos dažnos infekcijos, autoimuniniai organizmo pokyčiai, ilgalaikis stresas, paveldimas polinkis sirgti reumatinėmis ligomis ir kt., tačiau tikslios priežastys iki šiol nenustatytos.
Ligos klinika ir formos. Liga dažniausiai prasideda staigiu, neaiškios kilmės karščiavimu, pasireiškiančiu rytais ir vakarais, kuris didžiajai daliai vaikų trunka nuo 2 savaičių iki mėnesio. Patys svarbiausi simptomai yra: kelių sąnarių skausmas, patinimas bei rytinis sustingimas, taip pat sąnario judesių ribotumas. Kartais vieno ar kelių sąnarių skausmingumas vaikui tiesiog trukdo sėkmingai dalyvauti kūno kultūros pamokose ar būti fiziškai aktyviam. Mergaitės serga dažniau nei berniukai.
Ligai įsisenėjus ar negydant gali atsirasti reikšmingos sąnarių deformacijos ir kontraktūros, galimas net kaulų pakenkimas bei galūnių sutrumpėjimas, kas reikšmingai apsunkina vaiko galimybę judėti. Didžiausią diagnostikos problemą sudaro tai, kad daugelis simptomų yra bendri ir daugybei kitų infekcinių susirgimų.
Sąlygiškai išskiriamos 2 svarbiausios šios ligos formos. Vidaus organus apimantis artritas (sisteminis arba visceralinis), dar vadinamas Stilio sindromu (arba Stilio liga), yra pavojingas gyvybei, todėl būtina vaiką nedelsiant hospitalizuoti. Sisteminio jaunatvinio poliartrito pagrindinis požymis yra karščiavimas, dažnai lydimas blyškiai rausvo odos bėrimo, atsirandančio didėjant karščiavimui, įvairus pažeistų sąnarių skaičius. Kiti galimi požymiai yra bendras silpnumas, raumenų skausmas, padidėjusios kepenys, inkstai, blužnis ir limfmazgiai, akių uždegimai bei perikarditas (širdies maišelio uždegimas) ar pleuritas (pleuros uždegimas) ir kt. Karščiuojama ne mažiau kaip 2 savaites, labiausiai nukenčia vidaus organai.
Neapimantis vidaus organų (nevisceralinis) artritas lėtai progresuoja ir pažeidžia tik sąnarius, todėl nėra pavojingas gyvybei. Dažniausiai pažeidžiami stambūs sąnariai: kelių, riešų, čiurnos ir alkūnių. Išskiriamos 3 jo klinikinės eigos, kurias galima laikyti atskirais susirgimais. Jaunatvinis idiopatinis oligoartritas, kai pažeidžiama nuo 1 iki 5 sąnarių per pirmuosius 6 ligos mėnesius, gali būti akių pažeidimų ir labai retai pažeidžiami vidaus organai. Jaunatvinis idiopatinis poliartritas, kai per pirmus 6 ligos mėnesius pažeidžiami 5 ir daugiau sąnarių. Šiai ligos formai būdingi tik sąnarių pažeidimai, vidaus organai pažeidžiami itin retai, akių pažeidimai yra nebūdingi. Prie retesnių jaunatvinio idiopatinio artrito formų yra priskiriamas juvenilinis ankilozinis spondilitas, kurį sudaro grupė ligų, kurios visų pirma pažeidžia stuburą ir kojų sąnarius (dažniausiai klubo ir kelio). Kita reta jaunatvinio idiopatinio artrito forma yra jaunatvinis psoriatinis artritas, kuris išsivysto vienodai dažnai tiek mergaitėms, tiek berniukams, sergantiems odos žvyneline. Taip pat pasitaiko jaunatvinio idiopatinio artrito formų sergant Krono liga, opiniu kolitu ir kai kuriomis kitomis ligomis.
Diagnostika. Kadangi nėra vieno tikslaus diagnostinio metodo jaunatvinio idiopatinio artrito diagnozei nustatyti, atliekama nemažai įvairių medicininių tyrimų, bandant atmesti kitas diagnozes ir ypač kruopščiai renkama ligos anamnezė. Pagrindiniai laboratoriniai tyrimai: biocheminiai ir imunologiniai kraujo tyrimai (eritrocitų nusėdimo greitis (ENG), C reaktyvaus baltymo kiekio (CRB), reumatoidinio faktoriaus (Rh) nustatymas, specifiniai antikūnių testai ir kt.), kepenų ir inkstų funkcijos tyrimai, genetiniai tyrimai. Kai pažeistas vienas sąnarys, dažniausiai taikomas rentgenologinis sąnario tyrimas, ultragarsinis sąnario tyrimas, branduolinio magnetinio rezonanso tyrimas, kompiuterinė tomografija, kuriais gali būti aptinkamas vietinis minkštųjų audinių uždegimas, sąnarinio tarpo pokyčiai, sąnarinio skysčio sankaupa, lokali osteopenija ar osteoporozė, erozijos, cistos, sąnario ankilozė ir pan.
Kadangi kyla nemažų sunkumų nustatant juvenilinio artrito diagnozę, tai ligos prognozės nustatymas irgi yra gana komplikuotas. Maždaug 50 proc. sergančiųjų iki pilnametystės nepasveiksta ir jiems būtina tolesnė specializuota reumatologinė pagalba. Yra mokslinių duomenų, kad oligoartrine forma sergantys vaikai turi didesnę remisijos tikimybę negu sergantys poliartritine.
Gydymas. Gydymo pagrindas – cheminiai preparatai, slopinantys uždegimą. Papildomai taikomos balneologinės, fizioterapinės ar reabilitacinės procedūros, psichosocialinė pagalba, pacientų ir jų tėvų mokymas, mitybos koregavimas, mokymosi programos pritaikymas moksleiviams, kartais homeopatija ir fitoterapija ir kt. Vaikams, sergantiems jaunatviniu idiopatiniu artritu, dažniausiai reikalingas gydymas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo ir kartu būtini kiti medikamentai:
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. Jie sumažina karščiavimą, sąnarių skausmą ir patinimą. Sergantiems vaikams šie vaistai (ypač vartojami ilgai ir didelėmis dozėmis) gali sukelti įvairių nepageidaujamų reiškinių: kraujavimą, kepenų, inkstų, skrandžio, dvylikapirštės žarnos pažeidimų ir kt.
Kartais naudojami antibiotikai, kurie dažniausiai skiriami pačioje gydymo pradžioje, siekiant atmesti ar įveikti galimą infekciją, kai diagnozė yra neaiški.
Hormoniniai preparatai. Kortikosteroidai gali būti skiriami tabletėmis per burną kartu su kitais medikamentais. Žymiai rečiau jie skiriami injekcijomis tiesiogiai į pažeistą sąnarį.
Ligos eigą modifikuojantys imunomoduliatoriai ir antinavikiniai vaistai: metotreksatas, cikolfosfamidas, aztioprinas ir kt. vaistai, veikiantys virškinimo trakto uždegiminius procesus, pavyzdžiui, sulfasalazinas. Jie skiriami, kai vartojant vien nesteroidinius vaistus nuo uždegimo ir hormoninius vaistus nepavyksta sumažinti sąnarių skausmo ir patinimo bei kitų simptomų. Šie vaistai dažnai sukelia rimtų nepageidaujamų reiškinių. Dažniausi jų – pykinimas, viduriavimas, kepenų, inkstų, kraujo ir limfos bei imuninės sistemos pažeidimai.
Tumoro nekrozės faktoriaus blokatoriai (etanerceptas, infliksimabas ir kt.) ir kiti naujieji biologiniai preparatai (interleukino-6 receptorių blokatoriai, interleukino-1 ir kt.). Jie labai specifiškai paveikia ar blokuoja aktyvius imuninius mechanizmus ir taip slopina uždegiminį procesą. Nors dėl šios vaistų grupės dar aktyviai diskutuojama, akivaizdu, kad jie gali padėti sumažinti sąnarių skausmingumą, patinimą, rytinį sąnarių sustingimą ir kitus simptomus, tačiau taip pat turi rimtų pašalinių reiškinių.
Fizioterapija ir medicininė reabilitacija taip pat yra svarbūs gydymo metodai. Jie apima fizinius pratimus, koreguojančių įtvarų nešiojimą, šilumines ar šalčio procedūras, elektros, šviesos ir įvairias kitas procedūras. Kartu su medikamentiniu gydymu reabilitacija turi būti pradėta kiek įmanoma anksčiau, kad būtų palaikomas normalus sąnarių lankstumas, raumenų jėga ir tonusas. Reabilitacija leidžia išvengti sąnarių kontraktūrų, deformacijų arba jas, kiek įmanoma, koreguoja. Taikant aktyvų kompleksinį gydymą, pasiekiamos ilgalaikės remisijos, kai pacientai beveik nejaučia jokių simptomų. Aktyviai gydant remisijos sulaukiama, kai pasiekiami konkretūs ir aiškūs ligos eigos pagerėjimo kriterijai: 1. gydančio gydytojo teigiamas vertinimas; 2. tėvų ir vaiko pagerėjimo akcentavimas, 3. funkcinių vaiko gebėjimų pagerėjimas (apsitarnavimas, judėjimas ir kt.), 4. aktyvaus artrito apimtų sąnarių skaičiaus sumažėjimas; 5. eritrocitų nusėdimo greičio sumažėjimas, 6. artrito pažeistų sąnarių lankstumo padidėjimas (nebetinsta sąnariai, nėra išreikšto sąnarių skausmingumo ir rytinio sustingimo, toliau neprogresuoja pakitimai sąnariuose). Tačiau net ir pasiekus ilgalaikę remisiją, nemaža dalis susirgimų išlieka vaikams pasiekus brandą.
Ši liga vienaip ar kitaip neigiamai paveikia ne tik vaiką, bet ir visą jo šeimą. Todėl ypač svarbu šeimoje išlaikyti ramybę, supratimą ir darną. Emociškai susidoroti su lėtinės ligos diagnoze yra sudėtinga net ir suaugusiam žmogui. Ypač tai sudėtinga vaikams, kurie nėra emociškai ir fiziškai pasiruošę susidurti su ilgalaike, skausmą ar net negalią sukeliančia liga. Šeimos nariai turi suprasti ir atjausti, kai sergantis vaikas būna piktas, jautrus, irzlus ar liūdnas. Tai natūrali vaiko reakcija į ilgai trunkančią ligą. Mažasis ligoniukas tebėra tas pats vaikas, kuris nori toliau gyventi savo „vaikišką“ gyvenimą, žaisti smagius judrius žaidimus, nuolat bendrauti su draugais. Todėl būtina kiek galima ilgiau nekeisti vaikui įprasto dienos režimo, jo įpročių, pomėgių, neatimti mėgstamų užsiėmimų, nes tai sukels jam dar didesnę emocinę įtampą ir ilgalaikį stresą, kuris savo ruožtu gali pabloginti ligos eigą. Svarbu padėti vaikui įsisąmoninti, kad artritas šiame gyvenimo etape yra neatskiriama jo gyvenimo dalis ir būtina kiek įmanoma lanksčiau prisitaikyti prie šios ligos apraiškų, gyventi aktyvų gyvenimą. Labai svarbu, kad visame gydymo procese aktyviai „dalyvautų“ ir sergančiojo broliai bei seserys, paremtų bei palaikytų sergantįjį.
Mokslinių straipsnių apžvalgą pagal Lietuvos ir užsienio literatūrą parengė Mitybos ir fizinio aktyvumo skyriaus vedėjo pavaduotojas Remigijus Zumeras.
Atgal
